不必担心，就像一粒玉米，它们会出来的。
撰文 | 小叶
一粒小小的乐高人头积木，从口而入，一路向下，穿过蜿蜒的肠道，最终顺利排泄出来，要经过多久？这是一项具有实际意义的问题，因为儿童误食异物的情况时常发生。显然让孩子做这样的实验是不可能的，但有6名儿科专家挺身而出，勇敢地体验了一把乐高的肠道奇幻之旅。
乐高小人头丨来源：Andrzej Rembowski
从讲座开始
一切始于一场学术会议，澳大利亚的急诊科医生Andrew Tagg博士决定展开关于误吞异物的讲座，他本人对儿科特别感兴趣，而且儿童误吞异物的急诊病例屡见不鲜。在一项2001年的综述研究中[1]，最常吞入腹中的物品中排名第一的是硬币，第二就是塑料玩具。Tagg回想到自己小时候，为了拆开两块牢牢拼在一起的乐高积木，他会尝试用嘴咬开，他肯定自己也有吞下积木的经历。
Tagg在会前做了充分的准备，翻遍了所有一手文献。不过最后效果一般，原本300人参与的会议，只有15人参加了Tagg的报告，结束时只剩下10人。他不想浪费此前的努力，于是便想到借助网络的力量。
2013年，他与昆士兰儿童健康中心的儿科医生Henry Goldstein博士、伦敦皇家医院的儿科急诊医学顾问、伦敦皇后玛丽大学的资深讲师Tessa Davis博士，以及儿科急诊医生Ben Lawton一起创建了Don’t forget the bubbles网站[2]，旨在为儿童护理人士提供专业的儿科医学和护理信息。在定期的编辑会议上，Tagg和他们讨论了吞食异物的问题，引起了共鸣——他们常常碰到抱着孩子心急如焚的家长，告诉医生怎么也找不到自己孩子究竟吞了什么进肚子。目前，学界已有不少医生研究过误吞硬币后过多久能拉出来[3-5]，但还没有人研究过塑料玩具在身体内游走一场需要多少时间。于是，Tagg对大家说，“我有一个奇怪的想法。”
对他们来说，大部分的医学知识来自临床，而不仅仅是从论文中习得，因此他们决定亲身实验，并很快组成了一个国际团队。还有另外三名儿科医生也跃跃欲试，他们分别是米德尔塞克斯医院儿科急诊医学顾问Katie Knight博士，莱斯特医院大学的荣誉教授和儿科急诊医学顾问Damian Roland博士和新南威尔士大学的联合讲师、悉尼儿童医院的儿科医生Grace Leo，后两位也是Don’t forget the bubbles核心团队成员。
Knight认为这个实验说不定会成为医学界的传奇故事。
吃乐高吧！
团队集结完毕后，医生们开始讨论具体方案，首先便是吃什么？Tagg提出最常见的乐高塑料积木。事实上，在常规诊疗中，医生会让患者吞下药片大小的摄像机（胶囊内镜），甚至比小块的乐高积木还大一些，因此Goldstein认为乐高积木是可行的。经过儿科培训的专业医生都很清楚多大尺寸的异物能够或者不能通过身体的哪些区域。例如，如果异物直径大于2.5厘米，长度大于6厘米，就无法通过十二指肠；又如果异物带有尖角或刺状突起，则会有刺穿内脏的风险。
研究人员曾考虑过规格为2x4（即宽度为2个凸粒，长度为4个凸粒）的乐高积木，不过因为有长方形直角，容易有刺穿风险，后来便想到了乐高迷你小人的头部配件，大小比玉米粒大一些，而且又是圆滚滚的，不容易伤害内脏。
接下来最重要的就是，从自己的粪便中找到它！
实验用到的乐高小人头尺寸数据，单位毫米。丨来源：参考文献[6]
通常情况，人们的排便时间从一天三次到三天一次不等，因此团队统一吃下的时间，并且在实验开始前三天，每人都做了一份自己的排便记录。为了实验严谨，Roland提出“粪便硬度和排出情况”（SHAT）和“发现与取回时间”（FART）评分，前者评估参与者的排便情况。具体来说，粪便越松软排便会更频繁，SHAT得分就越高，反之得分就较低。而FART则评估异物从入口到排出的时间。
经过线上会议讨论，大家决定，无论各位成员身处何处都在早上7点到9点之间吃下乐高小人头。不巧的是，Lawton最后决定退出，因为他在实验期间要乘坐30小时的飞机回父母家，在一万英尺的高空上厕所，然后搜寻乐高，实在不便操作。最后实验成员恰好是3男3女。
众里寻它千百度
其实，所有人在吞下乐高头的那一刻都没有什么特别的感觉，每位成员继续过日常生活，只是上厕所会多耽搁一些时间。大家创立了在线频道，交流各自的进展，众人更期待谁会第一个拉出来，心情就像寻找复活节彩蛋一样。
团队成员在实验开始时拍摄了吞下乐高的视频 来源：Henry Goldstein’s Twitter
当然，这个过程并不令人舒适，即使他们对便检习以为常，可要亲自翻找还是头一次。这些儿科医疗专业人士并未就如何找出乐高达成统一策略，而是各显其能。
Knight用上了医用呕吐盆和密封透明的保鲜袋，她和Leo都是在吞下后当天就找到了，令她们如释重负。紧随之后的是Davis博士，她用了医用纸碗，在第二次排便后顺利找到。Tagg则是在自己的三次排便中，用医用压舌板找到了乐高小人头。
Goldstein博士在第二天也找到了乐高，他总共找了三次。特别是在工作期间，没有人知道这位医院资深的儿科主治医生在做什么研究，只见西装革履的他带着呕吐袋走进偏僻的厕所，出来后又直奔医疗废物处理区……他甚至在寻找过程中还总结出了经验，提醒其他实验对象注意早期排便，“它比预计得快得多。”
最后一位Roland的情况并不乐观，他连续好几天都一无所获。团队一开始估计比较合理的最长取回时间可能是14天左右。因此推测Roland的乐高还在体内。于是， Roland一连搜索了两周，可惜一无所获。他的乐高去哪了？也许早已排出，Roland反思自己失败的原因是没有“认真翻找”，错过了最佳寻回时间。Tagg则幽默地表示，“或许在多年后的某一天，一位胃肠病专家在进行结肠镜检查时会发现乐高正盯着他看。”
尽管如此，实验结果令众人相当满意。根据FART评分统计，研究人员计算出一颗小小的乐高人头从进入成年人口中到排泄出来，平均时长为1.71天；而且积木通过女性体内的时间快于男性（注意这没有统计显著性）。此外，研究人员比较了吞食前后的SHAT得分，发现粪便软硬度差异并不显著，说明对于成年人来说，吞下类似于乐高小人头的异物并不会明显影响肠胃活动和排便情况。吞食后SHAT分数与FART分数之间并不存在显著相关性，说明并不一定是粪便越松软、排便更频繁，积木通过人体的时间就越短。找回积木、得出结论之后，大家同时登录在线文档，将论文共同敲打出来。
6位参与者的个体数据、发现与取回时间、粪便硬度和通过时间分数等相关数据，来源：参考文献[6]
研究花落谁家？
尚在讨论之初，众人的共同目标是《英国医学期刊》（BMJ）的圣诞特刊。这本一年一度的特刊会发表一些内容轻松诙谐，但引人深思的医学论文，也是历年搞笑诺贝尔奖（IgNobel Prize）的资源宝库。比如2017年的特刊发表了一篇关于全科医生行为的文章，而作者分析的案例是动画片《小猪佩奇》中的熊医生布朗[7]。一名医生能在BMJ圣诞特刊上发表文章，会让他的经历更带传奇色彩。而Davis博士更是将自己能在这里发表论文作为长期奋斗目标。
遗憾的是，BMJ直接拒稿，原因也很简单：他们不允许发表自体实验研究。他们的投稿历程并不顺利，一共遭到6次拒稿。Goldstein觉得拒稿在论文投稿中很常见，态度颇为淡然，而Roland则有点担心这篇论文可能无缘发表。所有人都觉得这样的内容仍值得公之于众，于是决定先把文章放在自家的Bubbles网站上，作为博客文章供读者阅读。
Davis是论文的主要作者，负责投稿事宜，她个人非常坚持，相信自己一定能找到愿意接收并发表的期刊。最终他们与《儿科学和儿童健康期刊》（Journal of Paediatrics and Child Health）结缘，编辑们很喜欢这篇有趣的文章，于2018年11月正式发表，文章还荣幸成为当年阅读量最高的文章[6]。
在论文刊发后，作者在社交媒体上创建了话题。许多人分享自己童年误吞乐高玩具经历丨来源：Twitter
对于充满如此趣味性的论文，纽约城市大学公共卫生学院（City University of New York School of Public Health）的健康政策与管理教授Bruce Y. Lee指出了其中的局限性。一方面，参与实验的都是成年人，他们的肠胃道和6个月至3岁儿童差异巨大，因此不能说明乐高在儿童体内通过的时间是否与该研究结果一致。[7]另一方面，论文作者提到结果显示排出乐高的时间比早期的硬币研究时间短，但无法解释原因。同时他们也承认SHAT分数并不能完美反映肠道的排便模式。[6]
学界其他专家非常敬佩团队献身研究的勇气，不过也指出了研究方法的若干缺陷，从而影响该研究成为严格意义上的循证医学研究。《儿科学和儿童健康期刊》发表了一篇“回复”[8]，提出改进方案。作者指出，原始研究明显缺乏对照组和多次测试验证，建议展开随机纵向安慰剂或异物通过（POOP）试验以复现实验结果；一例取回失败所产生的不确定性可能会混淆结果的阐释，因此建议后续试验可给物体打上易于跟踪的安全标记。
经过这次研究，6位医生们与乐高结下不解之缘，大家如今随身都带着一个乐高小人头作为纪念。当Knight博士遇到误吞乐高塑料人头的患者，她能够坚定地告诉家长不用太担心，过两天就拉出来了。而唯一没有找到乐高的Roland则收获了各种各样乐高积木玩具作为安慰礼物，他把小人头们串起来，证明自己为医学研究做出的小小贡献。
如果未排出，异物会卡在哪里？
虽然乐高小人头能够顺利通过人体，但其他异物却可能引发颇为严重的后果。大部分异物误吞情况发生在6个月大至3岁儿童身上，身处这个发育阶段的小孩子正是探索外部世界最活跃时期，比起其他探索方式，他们更常把触手可及的东西往嘴里塞。
数据显示，2015年美国每一万名儿童中有17.9名发生消化道异物[9]。在我国，根据2016年至2021年儿童消化道异物病例数据，发现数量高达1.7万例，而5岁以下儿童相关患者占比高达75%[10]。对于毫无安全意识的孩子们来说，误吞的异物种类复杂繁多，从最常见的硬币，到磁性异物、毛发、别针、塑料玩具、电动牙刷头、图钉、枣核、鸡骨头、螺丝钉，等等[11]。
按照误吞异物嵌顿体内的不同位置，一般分为三大类：气管异物、食道异物和胃肠道异物。其中，气管异物最危险，胃肠道异物一般可等待儿童自行排出。以硬币为例，大部分硬币能毫无困难地通过儿童的食道，掉入胃部，而且常不表现出任何不适症状。如果不小心卡住了，硬币往往卡在食道近三分之一处，这可能导致组织压力性坏死，然后侵入气管-支气管树结构内，这属于紧急情况，需要立刻就医。Tagg也指出，有三类物品需要立即取出：锋利且长的物品（大于 5 厘米）、稀土磁铁以及食道中的纽扣电 ，这些物品会造成食道或肠道损伤，甚至形成肠瘘造成死亡。[12, 13]
JAMA Otolaryngology报告的一例吞食指尖陀螺的病例。丨来源：参考文献[12]
根据Tagg的调查，9%的异物卡在口咽部，没法儿吐出来的情况下需要医用钳取出来；20%的异物卡在食道以及解剖结构狭窄的位点；60%的异物一路向下掉到胃中，只要物体长度小于6厘米，直径小于2.5厘米，就会继续进入其他器官。另有三分之一的异物可在胃中停留两周之久。其余11%的异物被十二指肠或回盲瓣挡在了前进的脚步。根据报告的病例数据，异物通过时间视具体情况而定，平均时间可能在3.8至5.1天之间。在所有无法排出的情况中，10%-20%可以通过内窥镜取出，只有极少情况需要开放式手术。
图注：儿童误吞异物后，物体可能所处的身体位置丨来源：参考文献[12]
我国2021年公布的《中国儿童消化道异物管理指南》[10]对于进入消化道无法自行排出的危险异物给出了具体处理流程指导（包括尖锐物体、纽扣电池等）：首先进行X线平片检查和CT检查，然后依据异物位置、临床表现等个方面指标，可采取内镜手术、外科手术等措施，以防儿童健康情况以及可能的并发症进一步恶化。
此外，生活中我们也听说过一些“土办法”帮助排便，比如吃麻油，这可能会加重消化道损伤，还应就医经过评估后。上海市儿童医院副院长、消化科主任医师刘海峰教授就曾表示，如果发现孩子误吞异物后哭闹不停，出现吞咽困难或者肚子痛等情况，最好先前往医院，经医生评估后再做决定。[14]
6位成年人发扬了人类自童年起就保持的探索好奇心，让乐高体验了一把人体内部之旅，但他们的研究也适时给各位家长提了醒：探索世界很奇妙，但请注意不要让孩子什么东西都往嘴里送。
参考文献
[1] https://link.springer.com/article/10.1007/s004310100788
[2] https://dontforgetthebubbles.com/
[3] https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/517427
[4] https://journals.lww.com/co-pediatrics/Abstract/2006/10000/Management_of_esophageal_coins.17.aspx
[5] https://www.e-ce.org/journal/view.php?doi=10.5946/ce.2018.039
[6] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.14309
[7] https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5397
[8] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.14403
[9] https://publications.aap.org/pediatrics/article/143/5/e20181988/77066/Foreign-Body-Ingestions-of-Young-Children-Treated?autologincheck=redirected
[10] 中国儿童消化道异物管理指南（2021）
[11] https://www.mdpi.com/1648-9144/55/10/686
[12] https://dontforgetthebubbles.com/ingested-foreign-bodies/
[13] https://www.mdpi.com/2413-4155/4/2/20
[14] https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1620185
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